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尽最大努力 避免群死群伤事故 是监理“避责”的唯一阳关大道
——广州“3.25”坍塌事故启示
时间: 2018-05-02 阅览数: 次 字体:
 

2017325日,广州市从化区在建的广州市第七资源热力电厂项目房屋面防腐板安装操作平台发生高处坍塌坠落事故,造成平台上作业人员9人死亡、2人受伤,直接损失1065万元。20171128日,广州市安全生产委员会办公室发出了广州市人民政府对该起事故结案批复的通知。

经过对该起事故结案批复意见的研读,给我最大的启示就是:尽最大努力,避免群死群伤事故,是监理“避责”的唯一阳关大道。

一、事故经过:

20173257时左右, 15名作业人员前往工地,于720分左右到达垃圾储坑卸料平台,因下雨,作业人员在卸料平台避雨未进入作业场所。

745分左右停雨后,除了2名作业人员通过楼梯步行前往作业地点外,其余13名作业人员乘坐施工人货梯提升至7层楼面,再从7层楼面陆续下落至事发操作平台。他们陆续下落操作平台的位置处于屋面板最低点,是该列屋面板所有下落点中距离施工区域操作平台最近最方便的地方,落差约1.3m,该事发操作平台上集中堆放了前一天从相邻列拆除的竹排。

建安公司2名作业人员事先佩戴好了安全带,登上事发操作平台后,其中1名作业人员将安全带扣在事发操作平台简易桁架上,另1名移动到另一块操作平台为其传递施工材料和工具;屋面防腐板安装作业的部分人员由于前一天下班时他们将安全带放在该操作平台上,未事先佩戴好安全带,他们在到达事发操作平台后再佩戴安全带,站位相对集中。

2017325755,1名作业人员已经移动到另一块操作平台上正准备给第2名人员递送工具时,有10名屋面防腐板安装作业人员正在进行作业准备工作,第13名人员正准备登上事发操作平台,此时事发操作平台发生失稳坍塌。

其中正在进行作业准备的10名作业人员随平台一起坠落地面,另外3名作业人员未坠落:其中1名及时抱住上方屋面桁架东西走向的钢管未坠落;1名未在事发操作平台故而未坠落;1名在事发操作平台坍塌前发觉平台摇晃得厉害,及时采取自救措施,向位于平台下方的消防管跳去,因抱住消防管未坠落到地面,但因剧烈碰撞而受重伤。

坠落地面的10名作业人员中: 9名作业人员当场死亡;1名因事先佩戴了安全带,坠落过程中安全带卡在竹排上,落地前,因竹排垂直先着地,使其吊在竹排上得到缓冲,落地后仅受轻伤。事故发生时,施工员、安全员、监理人员均未在事故现场。

二、事故直接原因

用于安装垃圾储坑屋面防腐板的操作平台存在整体稳定性差的结构缺陷;用于组成操作平台的简易桁架存在明显构造缺陷;事发操作平台上的荷载较大且载荷分布不均匀;在雨天环境、人员站位相对集中的情况下简易桁架发生了平面外屈曲失稳,位于45.5m高处的操作平台坍塌,而平台上人员要么未佩戴安全带,要么未正确使用安全带,人员连同物料发生高处坠落导致伤亡事故。

具体分析如下:

1、事发操作平台存在结构缺陷

1)作为操作平台重要支撑构件的各个简易桁架之间基本无横向连系,简易桁架上铺的竹排仅有部分首尾与简易桁架绑扎固定,对增加简易桁架间横向连系作用极为有限,各简易桁架独立受力承载,操作平台的整体性差,特别是侧向稳定性差。

2)简易桁架上铺设的竹排柔性大,竖向刚度不足。当人员走动、搬运材料等振动荷载作用在竹排上面时,竹排振动弯曲对简易桁架产生侧向推力,容易造成简易桁架侧向失稳。

3)当同一块操作平台的五榀简易桁架中有一榀发生较大变形或侧向失稳时,荷载重新分布,其余四榀的变形将随之增大或随之发生侧向失稳,产生“多米诺骨牌”现象,导致操作平台整体坍塌。

坠落的5榀简易桁架均呈平面外弯曲变形,变形方向一致,印证了上述判断。

2、简易桁架存在明显的构造缺陷

1)简易桁架下弦杆的4个缺口由于采用2片扁钢通过螺栓螺母连接,结构完整性差,不满足《钢结构设计规范》(GB50017-2003)主管在节点处连续贯通的要求。

2)简易桁架的上、下弦钢杆的壁厚为2mm,不满足《钢结构设计规范》(GB50017-2003)壁厚不宜小于3mm的要求。

3)简易桁架在缺口处未设斜腹杆,缺口闭合后形成梯形或矩形单元,此时缺口处桁架的上弦杆、下弦杆不是纯轴向受力,而是同时承受弯扭、剪切作用,造成桁架的承载能力严重削弱。

4)简易桁架两端的半圆形鞍座未能与屋面桁架之间形成可靠连接,也未设锁紧或保险装置,一旦简易桁架产生大的变形,就容易从屋面桁架脱落。坠落的事发操作平台中的自编2#简易桁架缺失固定半圆形鞍座,更容易发生侧向失稳,事故中变形也最严重。

3、事发操作平台荷载较大且受力状况不利

1)事发操作平台上的荷载较大且载荷分布不均匀。事发前,从另一块平台拆除的竹排堆放在事发操作平台上,竹排因雨天吸水而增加了重量;屋面防腐板安装作业人员在登上平台后为了佩戴安全带集中在事发操作平台的局部位置;平台上还堆放有其它物料和工具。

2)事发操作平台搭设需要使用简易桁架的跨度为6.5m,是事发简易桁架的最大使用跨度,受力要求最高;而且此时简易桁架4个缺口部位均用扁钢闭合代替方钢参与承载受力,受力薄弱点最多,处于最不利的受力状况。

4、事发操作平台安全警示标志和临边、兜底防护缺失

经现场核查:一是45.5m高处位置的事发操作平台未设置相关安全警示标志,提醒作业人员小心高处坠落;二是事发操作平台没有设置相关的临边防护和兜底防护,现场未见兜底安全网和临边防护栏杆、扶梯,既无法防止施工物料的飞溅掉落,也无法防护人员失足坠落;三是事发操作平台未设置限载标识,提醒作业人员操作平台的最大荷载和限定允许作业人数,以防止超载情况发生。

5、事发操作平台生命绳缺失且作业人员未佩戴及未正确使用安全防护用品

经现场核查和调查询问:一是事发操作平台未设置生命绳,高处作业现场没有稳固的位置可挂扣安全带;二是事故中有10人坠落至地面,但坠落现场仅发现六条安全带,而且五条是单钩安全带,作业人员安全带配备数量明显不足,且未按要求配备双钩安全带;三是屋面防腐板安装作业人员登上高处操作平台才佩戴安全带做法错误。上述情况不符合《建筑施工高处作业安全技术规范》(JGJ80-2016) 的有关规定。

三、监理企业责任

监理单位,未按照《建设工程监理合同》约定配备足够的项目监理部人员,且项目监理部人员与合同约定不一致;未按照《建设工程监理合同》约定派驻贺利军全程担任项目的总监理工程师,而是于2015127后指定不具备资格的晏有志作为总监理工程师负责项目监理部的管理工作;对施工单位的违法违规施工行为,未及时有效制止和向主管部门报告;对事故发生负有重要责任。

四、监理人员责任及处理意见

1、项目监理机构实际负责人,在项目中实际承担总监理工程师工作职责,明知事发操作平台存在重大事故隐患,未及时督促施工单位消除事故隐患,未要求施工单位停止作业并向政府部门报告,对事故发生负有直接管理责任。因涉嫌刑事犯罪,2017428日被从化区人民检察院批准逮捕。

2、项目监理机构负责安全的专业监理工程师,未依法履行岗位职责,明知事发操作平存在重大安全隐患,未及时督促施工单位消除事故隐患,未按规定要求施工单位停止作业并向政府部门报告,对事故发生负有直接管理责任。因涉嫌刑事犯罪,2017428日被从化区人民检察院批准逮捕。

3、监理公司副总经理,分管工程部和项目监理部。明知项目实际负责人不具有总监理工程师资格,仍然指定其为监理项目负责任,实际行使总监理工程师职权;对项目负责人向其反映的高处作业事故隐患,未采取措施停止施工单位作业,对事故发生负有管理责任。建议由其所在单位与其解除劳动合同。

4、监理公司工程部副经理,各项目监理部安全生产监督责任人,对事发项目监理部管理不到位,未能督促项目监理部按法律法规规定和合同约定落实监理工作,对事故发生负有一定管理责任。建议由所在单位按企业内部管理规定予以处理。

五、启示

1、从上述对监理人员的责任认定“明知事发操作平台存在重大事故隐患,未及时督促施工单位消除事故隐患,未要求施工单位停止作业并向政府部门报告,对事故发生负有直接管理责任”可以看出,只要施工现场一旦发生群死群伤事故,监理一定是有责任的(只是责任大小的问题),要么“未及时督促施工单位消除事故隐患”,要么“未要求施工单位停止作业并向政府部门报告”。触犯任何一条,都足以给监理定罪了。

看看国务院《建设工程安全生产管理条例》(2004393号令)的相关规定

第十四条 工程监理单位应当审查施工组织设计中的安全技术措施或者专项施工方案是否符合工程建设强制性标准。
    
工程监理单位在实施监理过程中,发现存在安全事故隐患的,应当要求施工单位整改;情况严重的,应当要求施工单位暂时停止施工,并及时报告建设单位。施工单位拒不整改或者不停止施工的,工程监理单位应当及时向有关主管部门报告。
   
工程监理单位和监理工程师应当按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理,并对建设工程安全生产承担监理责任。

第五十七条违反本条例的规定,工程监理单位有下列行为之一的,责令限期改正;逾期未改正的,责令停业整顿,并处10万元以上30万元以下的罚款;情节严重的,降低资质等级,直至吊销资质证书;造成重大安全事故,构成犯罪的,对直接责任人员,依照刑法有关规定追究刑事责任;造成损失的,依法承担赔偿责任:
    1
)未对施工组织设计中的安全技术措施或者专项施工方案进行审查的;
    2
)发现安全事故隐患未及时要求施工单位整改或者暂时停止施工的;
    3
)施工单位拒不整改或者不停止施工,未及时向有关主管部门报告的;
    4
)未依照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理的。

广州市人民政府对该起事故结案批复的附件中明确有:“2017316日开始,监理人员发现了事发操作平台存在的安全隐患。直到事发当日,监理人员分别于316日、318日、320日和323日到事发操作平台下方进行检查。其中321日,监理单位项目负责人主持的工地例会,提出了高处作业应设安全兜底网,正确佩带安全带的要求,但未下发整改通知单,未及时采取有效措施制止,在施工方不整改的情况下未向主管部门报告。”

由以上可见,事发前监理人员已多次到事发操作平台进行检查,且在监理例会上对引起事故的主要安全隐患提出了明确的整改要求,但最终还是发生了事故,对监理人员以“未及时督促施工单位消除事故隐患,未要求施工单位停止作业并向政府部门报告”而认定责任,因涉嫌刑事犯罪,2017428日被从化区人民检察院批准逮捕。

对监理单位的责任认定:“对施工单位的违法违规施工行为,未及时有效制止和向主管部门报告;对事故发生负有重要责任”。

这样的判定看似对监理单位及人员有失公平,但从法律法规的角度看,监理的确是触犯了 《安全生产管理条例》的相关规定,自然也就难逃其责。

由此足见,尽最大努力,避免群死群伤事故发生,是监理“避责”的唯一阳关大道。监理工作不但要发现问题,更重要是对发现的问题,如何采取有力措施督促施工单位消除隐患,避免项目发生群死群伤事故,实现项目安全生产,这才是监理“避责”最根本、最彻底、最有效的方法和出路。否则,一旦发生了群死群伤事故,在死者的生命和家庭的残缺甚至坍塌面前,你一切的理由和辩解都是苍白和无力的。

2、随着监理市场化的进一步强化和推进,价值决定监理的生存空间,有价值才能被需要。在当前乃至今后更长一段时间,施工阶段的监理仍然是大多数监理企业工作的主战场。项目监理工作一方面受自身能力素质所限,另一方面由于建设单位的信任程度等客观因素的影响,仍局限于质量、安全两大核心和重点,而在进度、造价控制以及合同管理等方面难有大的作为。对于安全生产管理监督的监理工作,不管你接受还是不接受,承认还是不承认,事实上已经成为当下监理工作的核心。建设单位、相关主管部门等对施工单位安全生产的监督管理等更多地依赖于监理有力的监督和落实,这似乎不合情理,但也出于无奈。

在这样的形势下,我们广大的监理企业和监理同仁们,孜孜以求,不断努力,学习积累了丰富的安全技术基础知识及管理方法和手段,为建设项目安全提供了重要保障,虽说承担了巨大风险,但也得到了政府和社会各方的肯定和认可。《关于促进工程监理行业转型升级创新发展的意见》建市[2017]145号文明确提出“建设工程监理制度的建立和实施,推动了工程建设组织实施方式的社会化、专业化,为工程质量安全提供了重要保障,是我国工程建设领域重要改革举措和改革成果”,肯定了监理在质量安全方面的重要作用。

另一方面,在当前建筑市场管理模式下,监理不论在安全技术基础知识的系统性、深入性,还是在管理方法和手段的全面性、多样性等方面是与任何一方主体都无法相提并论的,发挥的作用也是任何一方都无法替代的。在国家、各级行政主管部门对安全高度关注的态势下,建设单位对监理安全的依赖程度会有增无减。基于此,尽最大努力,主动作为,努力工作,促进项目安全顺利实施未尝不是一种积极的姿态,也是监理拓展生存空间的有力武器。有价值,才能被需要。在我们还不具备前期投资咨询、设计阶段监理能力的条件下,立足当下,深入工作,提升能力,创造价值,满意服务,促进行业健康发展。

3、那么,如何做才能避免群死群伤事故发生呢?

主要应抓住三大重点:

一是要牢固树立“以人为本”的安全意识,以内心对生命敬畏为出发点,切实履行好监理审查、检查、监督和跟踪落实工作职责,并经得起任何检查和追究。不能心存侥幸。珍惜生命,关爱工人,为安全生产保驾护航。

二是紧抓危险性较大分部分项工程管理,预防群死群伤的事故发生。基坑工程、模板工程及支撑体系、起重吊装及安装拆卸工程、地下暗挖工程等易发生群死群伤事故,既能造成很大的人员伤亡和经济损失,也会造成非常严重的社会影响。一旦发生群死群伤事故,监理也将面临刑事责任。

三是加大对施工单位安全生产管理的监管力度,保证施工安全最基本、最关键的是强化施工单位对施工安全的严格管理。监理人员要督促施工单位建立全面的安全生产保证体系,督促落实安全生产责任制,使安全管理工作落到实处,严要求,重落实,为实现项目安全做出贡献。

结语:

树立“以人为本”的安全意识,建立高新监理安全文化

安全意识来自于同情心和对生命的尊重

安全文化的提升需要内心的改变

心若改变  态度就会改变

态度改变  习惯就会改变

习惯改变  安全就会改善

从内心的改变开始:珍惜生命,关心工人,承担监理责任

严格依法依规,履行监理职责,为项目安全生产保驾护航!

建立两个“理念”:

任何事故都是不可接受的——零事故理念

所有的事故都是可以避免的——从每一个细节做起的理念

做到两个“必须”:

不安全的行为必须被制止

不安全的条件必须被排除

/王翠萍



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